什么才算新冠死亡？_世界觀速訊

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(資料圖)

1. 什么算新冠死亡？

死亡是新冠感染最為嚴(yán)重的健康后果，這應(yīng)該沒什么爭(zhēng)議。但什么算是新冠死亡，卻有各種爭(zhēng)議。

網(wǎng)上經(jīng)常有說只要檢測(cè)陽性哪怕是車禍死亡的都算在新冠死亡里了，因此新冠死亡人數(shù)有很大的高估。還有一些會(huì)說基礎(chǔ)疾病致死的也被算到新冠死亡。這些是新冠死亡高估派的主要說法。但我們也不難找到超額死亡大增，新冠死亡被低估，或者有些死亡新冠起了作用卻被忽略的說法。

昨天看到國(guó)內(nèi)專家強(qiáng)調(diào)新冠導(dǎo)致的肺炎、呼吸衰竭才能歸入新冠死亡，其它疾病、基礎(chǔ)疾病如心腦血管疾病導(dǎo)致死亡都不能算。

確實(shí)，在現(xiàn)實(shí)里一個(gè)人的死因可能并不總是那么黑白分明，一個(gè)新冠感染者可能也是多種基礎(chǔ)疾病患者，本身身體很脆弱了。但生命的尊嚴(yán)不僅是活著的時(shí)候，否則也不會(huì)有“逝者為大”，盡量給逝者一個(gè)真實(shí)的死因，是每一位逝者應(yīng)有的基本尊嚴(yán)。

我們今天就來聊聊新冠死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2. 國(guó)際上兩個(gè)常見標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)新冠死亡一般有兩種方式。一種是檢測(cè)陽性多少天內(nèi)死亡的都算為新冠死亡，另一種是要求新冠在死亡中起了作用。

對(duì)于第一種，大多是采納陽性后28天這個(gè)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。為什么是28天？這與疾病進(jìn)展規(guī)律有關(guān)，一般來說新冠發(fā)展為重癥、死亡都會(huì)在28天內(nèi)。如果去看輝瑞、默克新冠口服藥的臨床試驗(yàn)，會(huì)發(fā)現(xiàn)它們的試驗(yàn)終點(diǎn)就是服藥后28天內(nèi)住院死亡風(fēng)險(xiǎn)，也是同樣的考慮。

我們經(jīng)常引用的新冠數(shù)據(jù)里，香港新冠死亡是以檢測(cè)陽性28天內(nèi)的死亡為標(biāo)準(zhǔn)[1]。

另一種標(biāo)準(zhǔn)，新冠在死亡中起作用，會(huì)依賴死因判斷。從統(tǒng)計(jì)方法看，大多是從死亡證明上的死因部分來收集數(shù)據(jù)。死亡證明上的死因判斷，WHO有詳細(xì)的指導(dǎo)文件，也就是Reference Guide of the International Classification of Diseases (ICD)[2]。死亡證明上需要列出所有醫(yī)生認(rèn)為與死者死亡相關(guān)的因素，同時(shí)還需要列出一個(gè)直接死因（underlying cause of death）。

直接死因應(yīng)該是：(1)引起直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件的那些疾病或損傷。(2)造成致命損傷的事故或暴力的情況。

如果新冠作為直接死因，那么新冠感染就要是導(dǎo)致患者死亡的一系列疾病過程的初始原因。這不僅意味著新冠是致死的機(jī)理，還蘊(yùn)含了避免死亡的判斷：如果沒有新冠感染，他（她）不會(huì)死。

死亡證明上必須要有一個(gè)也只能有一個(gè)直接死因。但可以有其它對(duì)死亡有貢獻(xiàn)的因素（contributing cause of death） ，這些是對(duì)病態(tài)過程產(chǎn)生不利影響并因此導(dǎo)致致命結(jié)果的重要狀況，不過與直接導(dǎo)致死亡的疾病或狀況無關(guān)。

例如一個(gè)人本身有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，感染新冠后加重基礎(chǔ)疾病的惡化，最終死亡，那么原來的基礎(chǔ)疾病是直接死因，而新冠是對(duì)死亡有貢獻(xiàn)的因素。

美國(guó)CDC的新冠死亡統(tǒng)計(jì)就是按死亡證明上列了新冠為直接死因或?qū)λ劳銎鹭暙I(xiàn)的因素為標(biāo)準(zhǔn)。一些新冠陰謀論經(jīng)常說美國(guó)絕大部分新冠死亡都是假的，都不是新冠，非?；闹嚒?/p>

也有國(guó)家在兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)間切換過。新西蘭以前是用陽性28天內(nèi)死亡為標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在轉(zhuǎn)用了新冠在死亡中起作用為標(biāo)準(zhǔn)。

3. 陽性28天內(nèi)死亡會(huì)有很多車禍嗎？

像香港陽性28天內(nèi)死亡均歸為新冠死亡，經(jīng)常遇到的一個(gè)爭(zhēng)議是里面說不定有很多和新冠一點(diǎn)關(guān)系都沒有。比如車禍、其它事故，到醫(yī)院一檢測(cè)，新冠陽性，最后都變新冠死亡了。

這種懷疑當(dāng)然有道理，按感染時(shí)間歸類確實(shí)會(huì)有實(shí)際死因無關(guān)的歸入。不過在現(xiàn)實(shí)中，這種錯(cuò)誤歸類到底會(huì)有多少？是否會(huì)影響我們對(duì)新冠的健康威脅判斷？比如本來根本沒幾個(gè)人死于新冠，都是這么錯(cuò)誤歸類歸出來的？

可以參考香港按疫苗接種情況的病死率數(shù)據(jù)[1]：

香港各年齡段不同疫苗接種狀況新冠病死率

接種疫苗后病死率大幅下降。如果死亡數(shù)據(jù)里大部分是與新冠無關(guān)，是偶然帶有新冠，為什么新冠疫苗能降低這些死亡的風(fēng)險(xiǎn)？打了疫苗連車禍風(fēng)險(xiǎn)都降低了？好像說不過去吧？

更直接的證據(jù)可以看新西蘭，我們說了，以前新西蘭是按陽性28天，現(xiàn)在轉(zhuǎn)為死因中含有新冠。但它一直把兩種統(tǒng)計(jì)方法的數(shù)據(jù)都列出來[3]：

新西蘭新冠死亡數(shù)據(jù)

如果用新冠與死亡相關(guān)，新西蘭新冠死亡總數(shù)是2288人，采用陽性28天內(nèi)，則是3435人。陽性28天確實(shí)多了不少，可真正不是新冠排除出去的只有700人，另外510人是沒有死因數(shù)據(jù)。另外，陽性28天死亡的歸類方法還少算了一些28天后死亡但死因包括新冠的人，有63例。

從新西蘭的統(tǒng)計(jì)中，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)無論是陽性28天還是新冠列為死因，都存在一定的誤差。前者顯然會(huì)包括一些非新冠死亡，后者會(huì)漏掉少數(shù)死亡發(fā)生在感染28天后的病例，另外死亡證明數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)也更容易有遺漏與滯后。

但無論哪種方法，在死亡的數(shù)量級(jí)上沒有那么大的差別，就算是最偷懶的陽性后28天都算新冠致死的，絕大多數(shù)仍是真的由于新冠死亡。改用新冠為死因之一，也不會(huì)讓新冠死亡消失。

其實(shí)在整個(gè)大流行中，低估新冠死亡的問題遠(yuǎn)嚴(yán)重于高估。因?yàn)闊o論陽性28天還是死因之一兩種統(tǒng)計(jì)方式，一個(gè)前提是充分的檢測(cè)?？涩F(xiàn)實(shí)里總會(huì)存在感染者未做檢測(cè)的情況，這些遺漏也會(huì)反映到死亡數(shù)據(jù)上。

4. 新冠直接致死很少？

另一個(gè)流傳甚廣的說法是奧密克戎很溫和，不致死，如今新冠死亡都是基礎(chǔ)疾病死亡，直接新冠導(dǎo)致的死亡很少。

這一說法其實(shí)與很多統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)沖突。例如上面我們看的新西蘭數(shù)據(jù)，2288例死因中明確列有新冠的死亡病例中，1446例是直接死因?yàn)樾鹿?，占?3%。而新西蘭在2022年2月才開始有顯著疫情，之前一直采取清零措施，新冠死亡在2022年2月前只有53例。因此，當(dāng)?shù)亟^大多數(shù)新冠死亡都是奧密克戎造成，而奧密克戎死亡中，大部分仍然是新冠感染為直接死因。

美國(guó)也是類似，CDC列出了2020，2021，2022（1-9月）三年65歲以上與以下新冠死亡病例中，新冠為直接死因的比例[4]：

美國(guó)三年新冠為直接死因的占比變化

相比2020與2021，奧密克戎流行的2022年新冠為直接死因的比例有下降，但只是從90%左右下降到80%左右。絕大多數(shù)新冠死亡，即便在奧密克戎時(shí)期，也是新冠感染直接導(dǎo)致。

還記得前面說直接死因判斷的標(biāo)準(zhǔn)嗎？新冠感染是導(dǎo)致這些死亡的一系列疾病過程中的初始原因，而且只要沒有新冠感染，這些死亡就不會(huì)發(fā)生。

甚至可以看2022年美國(guó)按月的新冠直接死因占比[4]：

2022年每月美國(guó)新冠直接死因占比

從1月到4月，新冠為直接死因在所有新冠死亡中的比例有下降，但至今，無論是65歲以上還是65歲以下，新冠感染為直接死因的占比仍然在60%以上。

中國(guó)一些專家喜歡強(qiáng)調(diào)很多新冠死亡是死時(shí)伴隨有新冠，或者新冠不是主因。還經(jīng)常出現(xiàn)循環(huán)論證的怪圈，即奧密克戎溫和，所以新冠導(dǎo)致死亡少，看到的死亡大多是伴隨感染，接下來又轉(zhuǎn)入新冠死亡多是伴隨死亡，直接導(dǎo)致死亡很少，因此奧密克戎很溫和。

可如果我們尊重?cái)?shù)據(jù)，尊重科學(xué)，也尊重生命，那么我們只能得出以下結(jié)論：盡管奧密克戎重癥率、病死率比以往病毒株有下降，但仍然可以造成不少的死亡；新冠死亡中大多數(shù)都是新冠起了貢獻(xiàn)的，伴隨感染只是一小部分；而新冠起貢獻(xiàn)的新冠相關(guān)死亡中，大多數(shù)新冠也是直接死因，不僅僅是起了一定作用。

5. 新冠只會(huì)死于肺炎？

作為一個(gè)呼吸道傳染病，新冠對(duì)于呼吸系統(tǒng)的威脅是顯而易見的，不過即便是在原始病毒株時(shí)期，很多研究也指向新冠造成的傷害并不止于呼吸系統(tǒng)。

例如美國(guó)一項(xiàng)2020年1-6月分析新冠住院死亡的最直接事件[5]：

美國(guó)新冠住院死亡研究中各種直接致死病變分析

56%是呼吸系統(tǒng)的問題，占了一半以上，可此外還有近27%是敗血性休克，7%是心血管系統(tǒng)問題。注意這些是直接讓死亡發(fā)生的病態(tài)事件，但導(dǎo)致這些事件的是新冠感染。例如是新冠感染導(dǎo)致了敗血性休克，最終造成了死亡，分析直接死因還是新冠感染，因?yàn)樾鹿谑菍?dǎo)致后續(xù)一切病變的原因。

從這類研究也能看出，新冠感染能影響的潛在器官很多，不一定只有肺炎。在奧密克戎出現(xiàn)以前就是如此。同樣在奧密克戎之前，研究人員就發(fā)現(xiàn)新冠感染后有更高的心肌炎、血栓風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。如果一定要說不是肺炎就與新冠無關(guān)，那顯然不是當(dāng)下的科學(xué)共識(shí)，也不是事實(shí)。

奧密克戎感染整體重癥風(fēng)險(xiǎn)是更低，包括呼吸衰竭的比例也降低很多，不過重癥的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。像法國(guó)一個(gè)基于20個(gè)ICU的回顧性分析，從2021年12月初到2022年5月初，只分析急性呼吸衰竭的病人，還做了病毒基因組測(cè)序，最后納入了111名德爾塔感染的ICU重癥，148名奧密克戎感染的ICU重癥，病死率分別為28.83%與35.14%，沒有顯著差異[8]。也就是說奧密克戎發(fā)展為重癥、呼吸衰竭的比例更低，但仍有一部分感染者是會(huì)發(fā)展到那一步的。而一旦到了那一步，死亡的風(fēng)險(xiǎn)是很真實(shí)的。

再回到新西蘭的新冠數(shù)據(jù)。新西蘭人口不到520萬，至今感染病例累計(jì)206萬，新冠相關(guān)死亡2288例，其中新冠為直接死因的是1446例。我們說了，這些基本全是奧密克戎。北京實(shí)際感染有多少了？北京人口近2200萬，就算10%的人感染，也和新西蘭感染的病例差不多。網(wǎng)上叫苦連天的北京人很多，但死亡病例很少。

為什么會(huì)少？是因?yàn)楸本└呶Ｈ巳阂呙缃臃N率比新西蘭高？還是醫(yī)療條件比新西蘭好？還是按一些專家們說的，氣候溫暖的地方呼吸道疾病病情更輕？對(duì)了，新西蘭在南半球，現(xiàn)在是夏天。就算是最近的一周，新西蘭感染病例是42740，新冠直接死亡21例，對(duì)死亡有貢獻(xiàn)是10例。

大概只能說，學(xué)會(huì)正視死亡是一門很難的功課。

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參考資料

1.https://www.covidvaccine.gov.hk/pdf/death_analysis.pdf

2.https://icdcdn.who.int/icd11referenceguide/en/html/index.html

3.https://www.health.govt.nz/covid-19-novel-coronavirus/covid-19-data-and-statistics/covid-19-current-cases#case-details

4.https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/data-review/primary-cause.html

5.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8456727/

6.https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059970

7.https://www.bmj.com/content/377/bmj-2021-069590

8.https://www.nature.com/articles/s41467-022-33801-z

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