首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院兒童新冠感染診療參考方案

本方案由首都兒科研究所多學(xué)科專家（呼吸、重癥、新生兒、神經(jīng)、心血管、皮膚、病毒學(xué)以及藥學(xué)等專家）共同撰寫完成，旨在為提高廣大兒科醫(yī)生對新型冠狀病毒（新冠）感染及其危重癥的診治水平，為臨床決策提供依據(jù)和借鑒。本方案主要參照國內(nèi)外指南、共識(shí)、專家建議以及臨床研究等，同時(shí)，結(jié)合了兒研所的臨床工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和專家意見。本方案包括兒童感染的流行毒株、疾病特點(diǎn)、特殊表現(xiàn)（如皮膚表現(xiàn)等）、重癥識(shí)別和診治、新生兒的診斷和治療、兒童的用藥特點(diǎn)以及一些熱點(diǎn)問題的解答等。由于兒童的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)較少，加上時(shí)間倉促，歡迎大家批評指正。

(資料圖)

目錄

1

目前流行的毒株是什么？

2

兒童的流行病學(xué)特點(diǎn)是什么？

3

新冠病毒感染如何診斷？

4

兒童感染如何分級？

5

兒童發(fā)生重癥和危重癥的高危因素有哪些？

6

兒童需要關(guān)注哪些重癥和危重癥的預(yù)警指標(biāo)？

7

考慮重癥推薦的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些？

8

兒童感染常見的臨床表現(xiàn)有哪些？如何治療？

9

兒童感染的皮膚損害有哪些表現(xiàn)？如何治療？

10

兒童感染的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有哪些？如何治療？

11

新生兒感染的特點(diǎn)有哪些？如何管理？

12

感染后并發(fā)癥有哪些？

13

合并肺炎的非重癥患者是否使用激素治療？

14

應(yīng)用激素有何注意事項(xiàng)？

15

何時(shí)考慮抗細(xì)菌治療？

16

是否進(jìn)行抗凝治療？

17

氧療和機(jī)械通氣有何原則？

18

肺炎及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）如何管理？

19

可以用于兒童重型治療的藥物有哪些？

20

如何合理使用奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）？

21

如何合理使用巴瑞替尼？

22

如何合理使用單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）？

23

應(yīng)用白介素-6拮抗劑（托珠單抗）有何注意事項(xiàng)？

1、目前流行的毒株是什么？

自2022年2月以來，Omicron已經(jīng)取代了其他亞型，成為主要的流行變種。世衛(wèi)組織最新界定的幾種需要優(yōu)先關(guān)注的Omicron亞型變體為BA.5（包括BF.7、BF.14、BQ.1、BQ.1.1等亞變種）、BA.2.75、BA.4.6、XBB和BA.2.3.20。目前，BQ.1和BQ.1.1和 XBB已經(jīng)在世界范圍內(nèi)迅速取代BA.5.2、BF.7和 BA.4.6毒株, 成為新的主要流行毒株。

中國疾病預(yù)防控制中心官網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示中國目前流行的毒株主要以BA.5亞系中的BA.5.2及其分支BF.7 變體為主。首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果表明，北京地區(qū)兒童中目前流行的也以BA.5.2及其分支BF.7 變體為主。

Omicron感染以傳播特別快、潛伏期更短（1-3天）、病毒載量高、疫情播散迅速難以控制等特點(diǎn)。

2、兒童的流行病學(xué)特點(diǎn)是什么？

隨著Omicron 變異株出現(xiàn)，兒童感染人數(shù)出現(xiàn)激增。兒童的高感染率也體現(xiàn)在了住院數(shù)據(jù)上，在 Omicron 流行期間，因新冠感染而住院的5歲以下兒童人數(shù)是 Delta 流行期間的5倍，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)的則是3.5倍。

兒童感染多表現(xiàn)為以家庭和學(xué)校為中心的聚集性感染，Omicron 的家庭續(xù)發(fā)率為25.1%，是Delta的1.52倍（95%CI1.41～1.64）。因此必須重視兒童在疾病傳播中的重要作用。

Omicron感染后咽痛、聲嘶等急性喉炎病例明顯增加，特別是5歲以下的幼兒，典型表現(xiàn)為突然發(fā)作的犬吠樣咳嗽、吸氣性喘鳴、聲音嘶啞、呼吸急促等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸窘迫。這可能與Omicron主要影響上呼吸道，而年齡小的兒童上呼吸道狹窄且易塌陷等原因有關(guān)。

隨著Omicron廣泛的社區(qū)傳播，不能忽視大流行對兒童健康的影響。兒童有其獨(dú)特的生理特點(diǎn)和免疫特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)以無癥狀和輕癥為主，但有高危因素的患兒仍有進(jìn)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)。

與感染其它毒株相比，抽搐/驚厥可能更常見于感染Omicron變體的兒童，據(jù)報(bào)道，住院患兒發(fā)生率可達(dá)20%?？砂l(fā)生在典型的熱性驚厥年齡（6月齡~5歲）范圍外的兒童中。在神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者中，12%的患者出現(xiàn)了危及生命的情況，包括嚴(yán)重的壞死性腦病、卒中和中樞神經(jīng)感染/脫髓鞘等。

值得關(guān)注的是，兒童感染新冠后可能會(huì)出現(xiàn)多系統(tǒng)炎癥綜合征(MIS-C)并發(fā)癥。

3、新冠病毒感染如何診斷？

▲病毒感染：流行病學(xué)史+臨床癥狀+核酸/抗原

▲病毒肺炎：病毒感染+肺部符合肺炎的新發(fā)影像學(xué)異常

4、兒童感染如何分級？

▲輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。

▲普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

▲重型：符合下列任何一條：

1） 超高熱或持續(xù)高熱超過 3 天；

2）出現(xiàn)氣促(＜2月齡，RR≥60次/分；2~12月齡，RR≥50 次/分；1~5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分)，除外發(fā)熱和哭鬧的影響；

3）靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；

4）出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘鳴或喘息；

5）出現(xiàn)嗜睡、驚厥；

6）拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

▲危重型：符合以下情況之一者：

1）出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；

2）出現(xiàn)休克；

3）合并其它器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護(hù)治療。

5、兒童發(fā)生重癥和危重癥的高危因素有哪些？

以下人員重癥風(fēng)險(xiǎn)高，需要特別關(guān)注：

（1）早產(chǎn)兒、新生兒；

（2）年齡小于3歲未接種疫苗的幼兒；

（3）有基礎(chǔ)疾病者，如先天性心臟病、慢性支氣管肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性肝腎疾病、血液腫瘤疾病、遺傳代謝性疾病等；

（4）各種形式的免疫抑制人群，如原發(fā)免疫缺陷者、器官或造血干細(xì)胞移植者、腫瘤放化療、激素/免疫抑制劑/生物制劑使用者等；

（5）肥胖或者營養(yǎng)不良者。

6、兒童需要關(guān)注哪些重癥和危重癥的預(yù)警指標(biāo)？

（1）超高熱或持續(xù)高熱超過3天；

（2）呼吸頻率增快；

（3）心率增快；

（4）肢端冷或/及皮膚發(fā)花；

（5）不能用發(fā)熱、鎮(zhèn)靜藥物解釋的持續(xù)的精神反應(yīng)差、嗜睡等意識(shí)障礙，驚厥（沒有癲癇、熱性驚厥既往史，沒有一級親屬熱性驚厥家族史者須重點(diǎn)關(guān)注）及驚厥后意識(shí)狀態(tài)不恢復(fù)，不能用鎮(zhèn)靜止痙藥物解釋者；

（6）外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，血小板減少；

（7）低/高血糖和/或乳酸升高；

（8）AST 、ALT 、伴或不伴BUN、Cr、BNP增高；

（9）炎性因子明顯升高，包括PCT 、CRP、鐵蛋白等；

（10）D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；

（11）影像學(xué)：頭CT/MRI：丘腦、腦干、基底節(jié)、白質(zhì)、胼胝體病變、軟腦膜炎癥、梗塞、出血、胼胝體損傷 、脊髓MRI見脊髓病變等，病情進(jìn)展時(shí)可在數(shù)小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭CT或者M(jìn)RI以協(xié)助診斷，尤其是ANE的丘腦病變；胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展；

（12）有基礎(chǔ)疾病。

7、考慮重癥推薦的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些？

▲必要項(xiàng)目：血常規(guī)、生化、凝血功能（包含D-Dimer）、血?dú)夥治觥RP、PCT、心肌損傷標(biāo)志物（CK-MB、肌鈣蛋白、B型利鈉肽）。

▲補(bǔ)充項(xiàng)目

1）實(shí)驗(yàn)室檢測：ESR、鐵蛋白、T/B淋巴細(xì)胞亞群、細(xì)胞因子

（IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α等）；呼吸道病原學(xué)檢測（病毒、支原體等）；不除外繼發(fā)細(xì)菌感染者可行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等相關(guān)檢測；有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患兒完善腰穿檢查（腦脊液常規(guī)、腦脊液生化、腦脊液病原學(xué)檢測、腦脊液細(xì)胞因子等）；

2）檢查：心肌損傷患兒可行心電圖、心臟超聲檢測；不除外下呼吸道感染患兒完善肺部CT檢測；有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患兒完善頭顱影像學(xué)檢查，建議頭顱MRI，無條件者完善頭顱CT。

8、兒童感染常見的臨床表現(xiàn)有哪些？如何治療？

▲表現(xiàn)：兒童感染新型冠狀病毒 Omicron 變異株后，以上呼吸道感染癥狀為主，主要是發(fā)熱，其它癥狀依次為咳嗽，咽痛，流涕，嘔吐，熱性驚厥等。少數(shù)有聲音嘶啞等急性喉炎或喉氣管炎表現(xiàn)，或出現(xiàn)喘息、肺部哮鳴音等，發(fā)熱的變化為：病程第1-3天發(fā)熱，至病程第4天，95%的患兒發(fā)熱均已得到明顯緩解。

▲治療

●中成藥

●西藥對癥治療

1）發(fā)熱、頭痛、咽痛明顯影響休息，影響睡眠，可以服用布洛芬或者對乙酰氨基酚；

2）痰多、咳痰費(fèi)力，建議使用乙酰半胱氨酸顆粒等；

3）鼻塞嚴(yán)重，可以短期使用羥甲唑啉鼻噴劑或呋麻滴鼻液；

4）喘息、肺部哮鳴音，可用沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德；有哮喘等變態(tài)反應(yīng)性疾病的患兒，可考慮加用孟魯司特或西替利嗪等；

5）急性喉炎或喉氣管炎首先應(yīng)評估上氣道梗阻和缺氧程度，有缺氧者予吸氧，同時(shí)避免患兒煩躁和哭鬧。

9、兒童感染的皮膚損害有哪些表現(xiàn)？如何治療？

兒童感染容易伴發(fā)皮膚表現(xiàn)，且類型多樣，皮疹多于發(fā)熱伴隨或者熱退后出現(xiàn)，皮膚表現(xiàn)與感染的不同階段及嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性。具體類型如下：

急性蕁麻疹：典型全身泛發(fā)或散發(fā)的紅斑、風(fēng)團(tuán)，時(shí)起時(shí)消，皮疹持續(xù)時(shí)間基本不超過24小時(shí)，消退后不留痕跡。皮疹可于熱中疹出也可熱退后疹出。

發(fā)疹/斑丘疹樣（麻疹樣）皮損：為粟粒大小紅色或膚色丘疹和/或斑丘疹，表面可有輕度脫屑，泛發(fā)分布于面頸、軀干和四肢近段，向心分布，無黏膜受累，部分伴有掌跖受累。皮疹多為熱退后疹出。

多形紅斑樣皮損：為泛發(fā)或者局限的鮮紅斑疹，部分融合成片，可見紅色暈環(huán)，可有水皰及壞死。該類患兒發(fā)熱較重，持續(xù)時(shí)間較長，可于熱中出疹或熱退疹出。

鑒別診斷：以上幾種伴發(fā)的常見皮膚表現(xiàn)有時(shí)難以與藥疹鑒別。特別是首次或者第二次服用非甾體類退熱藥或其他中成藥，皮疹于應(yīng)用藥物治療后出現(xiàn)，停用藥物后好轉(zhuǎn)的患兒。如皮損嚴(yán)重需根據(jù)內(nèi)科情況考慮是否可以停用可疑藥物或者更換藥物，并參考藥疹進(jìn)行治療。

治療：可口服抗組胺藥如西替利嗪滴劑、氯雷他定糖漿，5-7天，皮疹可局部外涂膚樂霜及丁酸氫化可的松或者爐甘石洗劑減輕瘙癢。皮損嚴(yán)重時(shí)可靜滴或肌注地塞米松0.25~0.5mg/kg，最大量不超過5mg，可連續(xù)3-5天。

10、兒童感染的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有哪些？如何治療？

據(jù)報(bào)道，兒童感染相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)受累在住院患兒的發(fā)生率約22%，危及生命者占12%，死亡者占0.6%，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者占1%。臨床癥狀包括頭痛、肌痛、意識(shí)障礙、驚厥、顱高壓、異常運(yùn)動(dòng)以及局灶神經(jīng)功能障礙如偏癱、截癱、失語等。

▲新型冠狀病毒感染神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)

▲嚴(yán)重腦病特別是ANE，病情兇險(xiǎn)，病死率較高，診斷參照2012年Hoshino等提出的兒童ANE診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1）發(fā)熱性疾病后出現(xiàn)驚厥、意識(shí)障礙等急性腦病癥狀；

2）血清轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高，無高氨血癥；

3）腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)基本正常，蛋白水平明顯升高；

4）頭顱影像學(xué)檢查(CT/MRI) 提示多部位對稱性病灶，包括雙側(cè)丘腦、側(cè)腦室周圍白質(zhì)、內(nèi)囊、殼核、腦干被蓋上部和小腦髓質(zhì)等；

5）排除其它疾病。

▲輔助檢查

神經(jīng)影像學(xué)：彌漫性病變或局灶性病變，累及皮質(zhì)、丘腦、腦干、基底節(jié)、皮層下和/或深部白質(zhì)、胼胝體、腦膜、脊髓等，MRI上呈T2WI序列和/或T2-FLAIR呈異常信號(hào)，CT上呈低密度是常見的。其他MRI表現(xiàn)包括靜脈血栓形成、出血性病變。

▲治療

兒童可出現(xiàn)吉蘭巴雷綜合征、腦炎、腦膜炎甚至急性壞死性腦?。ˋNE） 等多種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，治療原則同其他病因引起的相關(guān)疾病。

1）一般治療：

①積極控制體溫：物理降溫聯(lián)合藥物降溫，效果不佳者可予冰毯機(jī)、冰鹽水靜脈輸入或灌腸、CRRT等；

②降顱壓；

③鎮(zhèn)靜止驚：10%水合氯醛灌腸、地西泮或咪達(dá)唑侖靜脈注射鎮(zhèn)靜、止驚；對癲癇持續(xù)狀態(tài)及反復(fù)驚厥發(fā)作者可按照癲癇持續(xù)狀態(tài)治療，高乳酸血癥者慎用丙戊酸；

④氣道管理：Glasgow評分≤8分或病情進(jìn)展迅速者及時(shí)予氣管插管機(jī)械通氣。

2）嚴(yán)重腦病特別是ANE，病情兇險(xiǎn)，病死率較高，治療推薦如下：

①激素和靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）沖擊治療：嚴(yán)重腦病，特別是確診ANE者，立即給予糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍20-30mg/kg.d，單日最大量不超過成人量1g/d），連用3日，隨后根據(jù)病情逐漸減量；同時(shí)聯(lián)合IVIG沖擊治療，總量2g/kg，分1或2日給予；

②托珠單抗：對存在高炎癥反應(yīng)者，尤其是 IL-6 水平明顯增高者，若激素和丙球等一線治療24小時(shí)，效果不佳，可試用托珠單抗；（具體用法用量見問題21）

③血漿置換：可酌情選用，尤其是合并急性肝功能衰竭者；

④可試用改善線粒體代謝的雞尾酒療法：維生素 B1、維生素 B6、左卡尼汀等。

11、新生兒感染的特點(diǎn)有哪些？如何治療？

▲新生兒病毒感染發(fā)生率

據(jù)報(bào)道，新生兒感染率約為0.05-2%，在母親陽性的新生兒中，感染幾率大幅度增加。在感染患兒中，死亡率約為0.1%。

▲傳播途徑

新生兒的傳播途徑主要為水平傳播，大多數(shù)是新生兒出生后通過受感染母親或者護(hù)理人員的水平傳播獲得感染。垂直傳播目前尚未見報(bào)道。

▲臨床表現(xiàn)

新生兒期大部分感染患兒出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，與嬰幼兒相似，以非特異性表現(xiàn)為主，最常見呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)和發(fā)熱。也有散發(fā)報(bào)道多系統(tǒng)炎癥綜合征，可出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、皮疹、結(jié)膜充血、黏膜改變、胃腸道癥狀（腹瀉和嘔吐）、咳嗽、流鼻涕、呼吸困難、心臟受累（心律失常、心力衰竭和休克），但極為罕見。

重癥新生兒診斷標(biāo)準(zhǔn)（文獻(xiàn)）

易發(fā)展成重癥患兒的高危因素：

1）癥狀多，呼吸道癥狀重；

2）低出生體重兒或早產(chǎn)兒；

3）合并有其他疾?。鹤畛Ｒ姷氖窍忍煨援惓?、膿毒癥、黃疸、貧血。

▲治療

目前尚無有效的用于新生兒的抗新冠病毒藥物。目前的數(shù)據(jù)顯示，新生兒以無癥狀及輕型病例為主，多需密切觀察，無需特殊治療。

1）常規(guī)護(hù)理

①嚴(yán)密觀察患兒體溫、呼吸、精神反應(yīng)、面色、納奶情況等；

②每日出入量：觀察入量、尿量、皮膚彈性，注意有無脫水，保證新生兒每日液體需要量；

③營養(yǎng)供給：高熱患兒可適當(dāng)減少每次納奶的量、增加喂養(yǎng)頻次；

④皮膚護(hù)理：及時(shí)更換濕衣被服，衣著宜純棉質(zhì)。保持床單清潔、舒適；

⑤口腔護(hù)理：每天2－3次。

2）退熱治療

物理降溫：新生兒發(fā)熱，只能物理降溫，沒有退熱藥物可選。

3）對癥藥物

①清熱解毒類藥物：如健兒清解液等。

②鼻塞：

·濕毛巾敷鼻法：溫濕毛巾敷在鼻根部；

·噴鼻劑：海鹽水噴鼻。

③止咳化痰：如杏貝止咳等。

4）母乳喂養(yǎng)

如母親身體狀況不能耐受母乳喂養(yǎng)，可以考慮之前有凍母乳給寶寶提供母乳，或經(jīng)規(guī)范消毒的捐贈(zèng)人乳；若都不可行，配方奶喂養(yǎng)。

5）危重癥病例的治療

在積極對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，動(dòng)態(tài)評估器官功能，進(jìn)行有效的器官功能支持。

①對于以“白肺”為表現(xiàn)的重癥ARDS患兒：機(jī)械通氣、大劑量肺表面活性物質(zhì)、一氧化氮吸入，可能具有療效；

②并發(fā)膿毒性休克時(shí)：抗菌藥物、應(yīng)用血管活性藥物；

③發(fā)生嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒，可選擇使用激素、免疫球蛋白；

④特別危重病例，必要時(shí)需要實(shí)施持續(xù)腎替代治療(CRRT)、體外膜肺(ECMO) 治療等。

▲預(yù)后

新生兒通常預(yù)后良好，多系統(tǒng)炎癥綜合征病例很少，但需流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

12、感染后并發(fā)癥有哪些？

▲兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征 (MIS-C)

定義：MIC通常是指年齡<21歲，發(fā)熱（體溫>38.0℃）持續(xù)至少24h，實(shí)驗(yàn)室確診新冠感染或1個(gè)月內(nèi)有新冠接觸史，實(shí)驗(yàn)室檢查提示炎癥指標(biāo)升高，多系統(tǒng)器官受累（至少累及2個(gè)系統(tǒng)），疾病嚴(yán)重需要住院治療。

發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為可能與機(jī)體對病毒的異常免疫反應(yīng)及病毒對血管內(nèi)皮的直接損傷作用有關(guān)。

臨床表現(xiàn)：本病可見于各年齡段的兒童和青少年，以6-15歲多見。發(fā)病高峰通常在新冠病例高峰后4周。起病急驟，以持續(xù)高熱、低血壓、多器官受累最多見。多數(shù)患兒病情嚴(yán)重，可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克、多臟器衰竭甚至死亡。

鑒別診斷：川崎病是本病的主要鑒別疾病，其他還包括細(xì)菌性膿毒癥、中毒性休克綜合征等感染性疾病，以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其他血管炎等全身性炎癥性疾病。

MIS-C治療原則是盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙及臟器功能支持。一線治療是 IVIG 2g/kg 和甲潑尼龍 1～2mg/kg/d；若無好轉(zhuǎn)或加重，可予甲潑尼龍 10～30mg/kg/d，靜脈注射，或英夫利西單抗 5～10mg/kg 或托珠單抗（劑量見問題23）。

▲兒童新型冠狀病毒感染后綜合征

定義：指新型冠狀病毒感染后出現(xiàn)持續(xù)12周以上的軀體癥狀或癥候群，是一種可以表現(xiàn)為各種癥狀和體征組合的多系統(tǒng)疾病。

發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為可能與病毒持續(xù)存在、 自身免疫、慢性炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥和微血栓形成等相關(guān)。

臨床表現(xiàn)：可累及神經(jīng)、呼吸、消化、心血管等多系統(tǒng)，同時(shí)可出現(xiàn)心理和精神變化。在兒童中常見癥狀包括：疲勞、注意力不集中、肌肉疼痛、味覺/嗅覺障礙、睡眠障礙、焦慮、記憶力減退、咳嗽、頭痛、胸痛、腹痛等。

疾病診治需多學(xué)科參與，包括對癥治療、潛在疾病的治療、物理治療和心理支持治療等。

13、合并肺炎的非重癥患者是否使用激素治療？

▲非重癥患兒不建議常規(guī)使用激素，由主診醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定。

▲如果氧合下降或吸氧需求上升可以考慮使用激素。

▲誘發(fā)哮喘急性加重的患者可按相應(yīng)指南使用激素。

14、應(yīng)用激素有何注意事項(xiàng)？

▲建議綜合考慮患者病情進(jìn)展速度、呼衰程度、影像特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病等因素決定激素的劑型、劑量和用法，必要時(shí)酌情增量或減量。

▲推薦需要吸氧或機(jī)械通氣的重癥、危重癥患者首選地塞米松，劑量 0.15~0.3 mg/kg.d，最大劑量 5mg，療程不超過 10 天，也可選用其他糖皮質(zhì)激素，如使用時(shí)間偏長不要驟停。

▲使用巴瑞替尼或托珠單抗時(shí)，需要與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。

15、何時(shí)考慮抗細(xì)菌治療？

首次就診的感染患者很少合并細(xì)菌感染，新冠本身也可引起長時(shí)間發(fā)熱、膿涕或膿痰，如果患者沒有合并白細(xì)胞增多、局灶性細(xì)菌感染影像表現(xiàn)、PCT升高等，抗菌素不是必須。但是需要警惕合并感染風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)行細(xì)菌、肺炎支原體、其他病毒、真菌等病原學(xué)檢查。

16、是否進(jìn)行抗凝治療？

▲所有住院患者均應(yīng)檢測血小板計(jì)數(shù)、血色素、PT、aPTT、纖維蛋白原和D-二聚體。

▲除非存在禁忌，否則所有住院患者應(yīng)接受血栓預(yù)防。

▲首選低分子肝素。

▲無VTE證據(jù)的患者在出院后無需常規(guī)接受血栓預(yù)防。

17、氧療和機(jī)械通氣有何原則？

監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度，吸空氣下血氧飽和度小于92%應(yīng)進(jìn)行氧療。高流量吸氧（HFNC）患兒耐受性好，部分低氧患兒可有效改善氧合。

早產(chǎn)兒、新生兒、嬰幼兒及有基礎(chǔ)疾病患兒合并呼吸衰竭時(shí)，推薦早期使用無創(chuàng)呼吸道正壓輔助通氣（CPAP或BiPAP）。無創(chuàng)機(jī)械通氣2h病情無改善，或出現(xiàn)氣道分泌物增多、呼吸暫?；蜓鲃?dòng)力不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣，避免延遲插管。

常見的插管指征包括呼吸窘迫明顯、頻繁的呼吸暫停、嚴(yán)重低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸功耗增高以及氣道保護(hù)能力差、昏迷、持續(xù)驚厥、嚴(yán)重腦病、休克等。

有創(chuàng)機(jī)械通氣采取“肺保護(hù)性通氣策略”及“循環(huán)保護(hù)策略”，必要時(shí)采取俯臥位通氣、肺復(fù)張或體外膜肺氧合（ECMO）等。

18、肺炎及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）如何管理？

肺炎及ARDS一般處理原則同其他肺炎，根據(jù)呼吸窘迫和缺氧程度選擇不同的氧療和呼吸支持方法。

19、可以用于兒童重型治療的藥物有哪些？

根據(jù)國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》和《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識(shí)（第四版）》和國外一些指南或共識(shí)的推薦，可用于兒童新冠重癥治療且目前國內(nèi)可及的藥物包括激素、抗病毒治療(奈瑪特韋/利托那韋)、免疫調(diào)節(jié)治療（托珠單抗或巴瑞替尼）、單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）和人丙種球蛋白等。

20、如何合理使用奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）？

▲應(yīng)用指征：兒童（年齡≥12 歲，體重≥ 40 公斤），伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的輕至中度新型冠狀病毒肺炎患者。

▲用法用量：

1）青少年（12-17 歲，體重≥40kg）：

2）對于6-14歲體重＜40kg患兒，某研究報(bào)道用藥方案如下：

▲注意事項(xiàng)：

1）奈瑪特韋片含乳糖?；加邪肴樘遣荒褪堋⒖?cè)樘敲溉狈蚱咸烟?半乳糖吸收不良等罕見遺傳性疾病的患者應(yīng)禁用本品；

2）既往有肝臟疾病、肝酶異?；蛘吒窝住ⅫS疸病史的患兒應(yīng)慎用本品；

3）該藥物有非常多的相互作用，聯(lián)合用藥前需要關(guān)注。

21、如何合理使用巴瑞替尼？

▲應(yīng)用指征：該藥獲得了FDA緊急使用授權(quán)(emergency use authorization, EUA)，用于治療需要補(bǔ)充氧氣、無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣或體外膜肺氧合(ECMO)的COVID-19，年齡≥2歲至18歲的兒童住院患者。

▲用法用量：2-9歲以下：2mg，1次/日；9歲以上：4 mg，1次/日，可與或不與食物同服，持續(xù)14天或直至出院(以先發(fā)生者為準(zhǔn))。

▲注意事項(xiàng)：

1）腎功能不全患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量；

2）用藥期間監(jiān)測血常規(guī)，當(dāng)淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)<200 cells/mm3或中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)<500 cells/mm3需停藥；

3）用藥過程中如果出現(xiàn)任何嚴(yán)重過敏反應(yīng)的癥狀和體征，立即停止使用巴瑞替尼；

4）在巴瑞替尼的臨床試驗(yàn)中曾有胃腸道穿孔的報(bào)告，如果用藥過程中出現(xiàn)新的腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心或嘔吐，應(yīng)進(jìn)行評估；

5）不建議在使用巴瑞替尼期間接種活疫苗。

22、如何合理使用單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）？

▲應(yīng)用指征：安巴韋單抗／羅米司韋單抗注射液聯(lián)用用于治療輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年（12～17歲，體重≥40kg）患者，其中青少年（12～17歲，體重≥40kg）人群使用需進(jìn)一步補(bǔ)充臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。12歲以下兒童慎用。

▲用法用量：兩藥的劑量均為1000mg。在給藥前2種藥品分別以100mL生理鹽水稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4mL/min的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水 100mL沖管。在輸注期間對患者進(jìn)行臨床監(jiān)測，并在輸注完成后對患者進(jìn)行至少 1h的觀察。

23、應(yīng)用白介素-6拮抗劑（托珠單抗）有何注意事項(xiàng)？

▲應(yīng)用指征：需要高流量氧療或更強(qiáng)呼吸支持；吸氧條件下加用激素24小時(shí)內(nèi)不改善，且CRP等炎癥指標(biāo)升高；年齡≥2歲的兒童，可考慮接受托珠單抗治療。

▲用法用量：體重<30kg者，推薦劑量為12mg/kg，用0.9%氯化鈉稀釋至50ml; 體重≥30kg者，推薦劑量為8mg/kg，用0.9%氯化鈉稀釋至100ml，用于輸注。

▲注意事項(xiàng)：一般在住院96小時(shí)內(nèi)，或者接受ICU級別治療的24-48小時(shí)內(nèi)使用；與激素聯(lián)用，通常為單次靜脈滴注給藥，必要時(shí)評價(jià)再次用藥，但不超過2次。

▲相對禁忌：對托珠單抗過敏、存在其他不受控制的嚴(yán)重感染、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1000/ul、血小板計(jì)數(shù)<50,000、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）>10倍正常上限。在免疫功能低下的個(gè)體中應(yīng)謹(jǐn)慎使用托珠單抗。

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